Politischer Spielraum

Die richtige Balance zwischen Selbstbestimmung und Schutz des Lebens? – Diskussion eines Gesetzesvorschlags zum assistierten Suizid

Der politische Austausch hinsichtlich einer gesetzlichen Regelung des assistierten Suizids hat begonnen und verschiedene Akteure bringen sich und ihre Argumente in Stellung. In diesem Beitrag soll ein Vorschlag vorgestellt und diskutiert werden.

Nach den Ankündigungen der Bundesregierung den assistierten Suizid neu regeln zu wollen, war es nur eine Frage der Zeit bevor verschiedene Akteure Regelungsvorschläge unterbreiten würden. Ein Vorschlag ist nun von vier Wissenschaftlern (ein Jurist, ein Palliativmediziner und zwei Medizinethiker) in einer Buchpublikation umfassend und transparent vorgestellt und begründet worden. Es sei mir erlaubt, diesen Vorschlag trotz bestehender Interessenskonflikte (einer der Autoren ist mein Kollege am Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin der LMU) zu diskutieren. Wir sind ja als Wissenschaftleran kritischen Gedankenaustausch gewöhnt, ich werde mich mit Kritik wo notwendig also nicht zurückhalten.

Grundannahmen der Autoren

Zuerst ein Wort zu den Grundannahmen der Autoren, denn aus diesen ergeben sich die konkreten Forderungen: Die Autoren nehmen aus guten Gründen an, dass (a) es nicht-freiwillige Suizide gibt, die nicht Ausdruck der Selbstbestimmung sind und daher verhindert werden sollten, (b) es unterschiedliche Haltungen dazu gibt, was Würde im Leben und Sterben bedeutet bzw. wie assistierter Suizid moralisch zu bewerten ist und (c) es nicht die Aufgabe des Staates ist, hier bestimmte Werthaltungen zu priorisieren, sondern Bürger an der Realisierung ihrer Werthaltungen in der eigenen (!) Lebensführung nicht gehindert werden sollten.Ich teile diese Annahmen (wie man auch aus meinen vorherigen Beiträgen hier und hier ersehen kann). Wer sie nicht teilt, sondern beispielsweise Lebensschutz als Aufgabe des Staates begreift, wird zwangsläufig zu einer anderen Evaluation des Vorschlages kommen, daher ist es wichtig sie bereits am Anfang deutlich zu machen.

Sicherstellung der Freiwilligkeit

Was genau schlagen die Autoren nun vor? Zuerst: Suizidassistenz soll grundsätzlich unter Strafe gestellt werden, jedoch werden für diese Regel Ausnahmen definiert: Angehörige sollen für Beihilfe zum Suizid nicht bestraft werden können, auch wenn sie rechtwidrig handeln. (So ähnlich ist der Schwangerschaftsabbruch geregelt, der zwar an und für sich rechtwidrig und verboten ist, unter bestimmten Bedingungen aber straffrei bleibt – was als eine Art Kompromiss der verschiedenen Haltung zum Schwangerschaftsabbruch verstanden werden kann.) Für Ärzte kann Suizidassistenz unter bestimmten Bedingungen sogar eine rechtskonforme Handlung sein. Als Voraussetzung für eine legal durchgeführte Suizidassistenz werden bestimmte Bedingungen formuliert, die im Großen und Ganzen der Sicherstellung der informierten Freiwilligkeit im Suizid dienen wie:Volljährigkeit und Einwilligungsfähigkeit des Suizidenten, persönliches Gespräch mit dem Patienten zur Sicherstellung der Freiwilligkeit, Aufklärungspflicht über Krankheitsprognose und Alternativen zum Suizid, Zwei-Augen-Prinzip (ein anderer Arzt muss die Einschätzung hinsichtlich der Freiwilligkeit des Suizidwunsches bestätigen) und Bedenkzeit zwischen Aufklärung und Durchführung der Beihilfe. Diese Bedingungen sind – so meine Einschätzung – gut geeignet, um unfreiwillige Suizide zu verhindern. Da ich davon ausgehe, dass dieses Ziel weitestgehend konsensfähig ist, sollten diese Bedingungen allgemeine Anerkennung finden.

Begrenzung auf bestimmte Patientengruppe: begrenzte Lebenserwartung

Soweit so gut. Problematischer erscheint eine weitere Bedingung, nämlich dass nur die Patienten vom Arzt Beihilfe zum Suizid erhalten dürfen, die an einer unheilbaren, zum Tode führenden Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung leiden. Ansonsten ist es auch dem Arzt untersagt, Beihilfe im Suizid zu leisten. Mir fällt es schwer nachzuvollziehen, wie diese Bedingung mit den zuvor formulierten Grundannahmen in Einklang gebracht werden kann: Die Autoren erkennen an, dass es verschiedene Haltungen zum assistierten Suizid gibt und alle gleichermaßen akzeptiert und geschützt werden sollten. Einige Haltungen scheinen dann aber doch nicht akzeptabel und schützenswert zu sein: Nur ein Leben, das von Krankheit gezeichnet sowieso am Ende steht, kann/darf von betroffenen Menschen überhaupt als so belastend empfunden werden, dass eine Beendigung einer Weiterführung vorgezogen werden darf. Menschen, die aufgrund anderer Gründe wie schweres Leiden, das nicht zum Tod führt oder chronische psychische Krankheiten ihr Leben als lebensunwert empfinden, wird diese Möglichkeit nicht zugestanden.

Die Autoren erläutern in ihrem Buch, dass durch diese Bedingung die Ausweitung der Suizidregelung auf Menschen in psychischen und sozialen Notlagen verhindert werden soll. Allerdings bleibt offen, warum nur ein aus physischen Gründen leidender Mensch von Suizidhilfe Gebrauch machen darf und nicht etwa ein aus beispielsweise psychischen Gründen (ausweglos) Leidender. Damit meine ich natürlich nicht, dass wir Menschen mit schweren psychischen Störungen wie beispielsweise Depressionen ohne Weiteres zum Suizid verhelfen sollten: letztlich ist der Tod häufig gerade nicht der autonome Wunsch dieser Menschen, sondern das Resultat und Ausdruck einer schweren Krankheit (wie viele es beispielsweise beim Selbstmord von Robin Williams vor einigen Wochen annehmen). Es gibt jedoch auch die Menschen, die jahr(zehnt)elang unter Depressionen oder anderen psychischen Krankheiten leiden ohne große Aussicht auf Verbesserung ihrer Situation. Auch für diese Menschen können wir annehmen, dass sie Phasen haben, in denen sie autonom und selbstbestimmt Entscheidungen treffen können, beispielsweise wenn sie gerade nicht in einer akuten depressiven Phase stecken – das gestehen auch die Autoren zu. Warum sollten wir diesen Patienten – gegeben es ist nicht die Krankheit, die gerade aus ihnen spricht – nicht die Möglichkeit zur Beendigung ihres Lebens geben, wenn sie das Leben mit immer wieder auftretender Depression nicht mehr leben wollen? Das gleiche gilt beispielsweise auch für Demenzpatienten bzw. Menschen mit beginnender Demenz und noch einigen Jahren zu leben (also keinem nahe bevorstehenden Tod), die ihrem Leben vor dem Verlust der Selbstständigkeit ein Ende setzen wollen – wie zum Beispiel Gunter Sachs (Walter Jens war dies ja nicht vergönnt). Warum soll ihnen der Suizidwunsch verwehrt bleiben, wenn sie sich doch freiwillig und selbstbestimmt dazu entscheiden? Das von diesen Menschen postulierte Verständnis von würdevollem Sterben wird implizit von den Autoren abgelehnt und damit eben doch als nicht akzeptabel gewertet. Dies erscheint mindestens inkonsistent mit den eigenen Grundannahmen, aber vielleicht auch ethisch problematisch.

Grenzziehung zwischen Selbstbestimmung und Fremdbestimmung

Natürlich ist es gerade bei psychisch kranken Menschen nicht unproblematisch eine Grenze zu ziehen zwischen selbstbestimmter und krankheitsbestimmter Entscheidung zu einem Suizid. Auch wenn die Autoren dies so nicht intendieren (oder zumindest nicht so sagen), so würde ich behaupten, ist die Begrenzung auf die Patientengruppe der physisch schwer Erkrankten natürlich eine Art Schutzmaßnahme, um psychisch Kranke (und eben auch Demenzpatienten, denen man eventuell unterstellt, dass sie gar nicht wissen, was auf sie zukommt) vor einem eigentlich ungewollten Suizid zu schützen. Allerdings glaube ich, dass das gleiche Problem bei physisch Kranken besteht: Wie können wir feststellen, dass es nicht nur eine unbegründete, übersteigerte Angst vor Schmerzen und dem Unbekannten ist, dass die Menschen in den Suizid treibt? Wir nehmen an, dass Aufklärung, möglicherweise Erläuterung von Alternativen und ein persönliches Gespräch zur Einschätzung der Freiwilligkeit bei physisch Kranken als Schutzmaßnahme ausreicht. Vielleicht braucht man bei psychisch Kranken ein besseres Schutzsystem (beispielsweise ein psychologisches Gutachten von 2 oder mehr unabhängigen Psychiatern), aber die Möglichkeit ihr Leben aufgrund einer persönlichen Evaluation der Umstände zu beenden sollte man ihnen geben – im Namen der Autonomie.

Wie man diese Regelungsmöglichkeiten gewichtet, hängt aber zugegebenermaßen wohl auch davon ab, wie hoch man den fürsorglichen Schutz menschlichen Lebens gegenüber der Sicherstellung der Selbstbestimmung gewichtet. Denn vielleicht sollte man so ehrlich sein und sich eingestehen: welche Regelungen man auch findet, es werden wahrscheinlich immer ein paar Menschen durchs Raster fallen – entweder auf der einen oder der anderen Seite. Je liberaler die Regelung desto mehr Menschen sterben vielleicht nicht aus eigenem Wunsch, weil sie schlecht aufgeklärt sind oder eben doch krankheitsbestimmt handeln. Je restriktiver die Regelungen, desto mehr Menschen können nicht selbstbestimmt in den Tod gehen und werden im schlimmsten Fall zu einem fremdgefährdenden Suizid gedrängt. Ich würde mich dafür aussprechen, auch anderen Patientengruppen eine Suizidassistenz zu ermöglichen – gegeben, dass das Notwendige getan wird, um eine Freiwilligkeit mit möglichst großer Sicherheit zu garantieren. Das bedeutet dann sowohl Aufklärung über Alternativen, als auch Testung (beispielsweise mittels psychologischer Testinstrumente) der Freiwilligkeit als auch ein umfassendes Angebot an Hilfestellungen in psychischen und physischen Notlagen. Denn wenn es kein Behandlungsangebot gibt (beispielsweise keine gute palliativmedizinische Versorgung, um den Blick wieder auf die körperlichen Leiden zu lenken), kann von echter Freiwilligkeit auch nicht die Rede sein.

Schlussbemerkungen

Auch wenn ich die Position der Autoren durchaus kritisch sehe und für nicht absolut konsistent mit den eigenen Grundannahmen halte, so ist der Gesetzesvorschlag doch sehr durchdacht und lässt sich sinnvoll vertreten. In jedem Fall würde ich mir wünschen, dass sich dieser Vorschlag gegenüber dem von Bundesminister Gröhe durchsetzt. Und es scheint auch, als würden sich einige Parlamentarier an dem hier vorgestellten Entwurf orientieren. Am 13. November steht nun auch eine Orientierungsdebatte im Bundestag an. Dann wird sich langsam zeigen, ob die überwiegende Mehrheit der Parlamentarier eher die Patientenautonomie oder den Lebensschutz stärken wird. Dem Bundestag steht eine wichtige und schwierige Debatte ins Haus.

4 Gedanken zu “Die richtige Balance zwischen Selbstbestimmung und Schutz des Lebens? – Diskussion eines Gesetzesvorschlags zum assistierten Suizid

  1. hasko vk

    Sehr informativer Beitrag, danke!

    Frage: Gibt es irgendwo den Vorschlag, den assistierten Suizid auf solche Patienten zu begrenzen, die nicht in der Lage sind die Sache selbst zu erledigen?

    Auf den ersten Blick erscheint mir das eine Regelung, die Fehler erster Art (unfreiwilliger Suizid) deutlich unwahrscheinlicher macht, so dass man vielleicht an anderer Stelle etwas liberaler sein koennte um damit Fehler zweiter Art (Autonomie Untergrabung) zu minimieren.

    Das bloede an dem Vorschlag ist natürlich, dass assistierter Suizid im Zweifel wuerdevoller sein könnte als selbstgemachter. Aber das muesste man vielleicht abwägen…

    1. Corinna Klingler

      Hey Hasko,
      danke erstmal. Freut mich, dass der Beitrag dein Interesse geweckt hat.

      Zu deiner Frage: Ich frage mich, welche Menschen das sein könnten, die nicht in der Lage sind, die Sache selbst zu erledigen. Vor einen Zug kann sich ja wahrscheinlich jeder legen (sogar schwer körperlich behinderte Patienten mithilfe eines Rollstuhls).

      Die Frage ist nur, ob wir das wollen. Beim assistierten Suizid geht es ja gerade darum, dass die Menschen würdevoll und ohne Fremdgefährdung sterben können. Und im besten Fall auch noch vorher aufgeklärt werden. Wenn nur die zum Arzt gehen, die wissen, dass sie Hilfe bekommen, wird ja auch nur diese Gruppe über Alternativen aufgeklärt. Vielleicht führt dein Regelungsvorschlag sogar zu mehr unfreiwilligen Suiziden…?

  2. hasko vk

    Naja, um sich vor einen Zug zu legen muss man ja schon noch ganz schoen beweglich sein. Ausserdem gibt es ja auch den Fall, in dem die Person ihre Agency verliert (wegen Demenz zum Beispiel) und sterben moechte sobald es soweit ist.
    Mir war nicht so bewusst, dass es hauptsaechlich um wuerdevolles Sterben ohne Fremdgefaehrdung geht. Ich hab mich mit dem Thema nur im Kanadischen Kontext mal kurz beschaeftigt und in der grossen Entscheidung des Supreme Courts dort ging es um eine Frau, die nicht in der Lage gewesen waere sich selbst zu töten.

  3. Corinna Klingler

    Okay, jetzt verstehe ich besser worum es dir geht. Ich glaube, das was du im Sinn hast, ist eher aktive Sterbehilfe (beim assistierten Suizid verbleibt die Tatherrschaft ja beim Patienten, bei der aktiven Sterbehilfe tötet sozusagen der Arzt). Aktive Sterbehilfe wird in Deutschland ja komplett abgelehnt (ob aus guten Gründen muss ich mir selber noch klar werden). Wenn es um assistierten Suizid geht, dann müssen die Leute noch in der Lage sein sich selbst umzubringen – ihnen wird sozusagen nur die Möglichkeit gegeben das auf eine bessere/weniger schmerzhafte/sicherere/weniger fremdgefährdende Art zu tun.
    Auch bei deinem Demenzbeispiel geht es, soweit ich das verstehe, um eine etwas andere Debatte (Anerkennung von vorausverfügten Wünschen als man noch Agency hatte?). Ich weiss nicht, ob irgendwer wirklich vertritt, dass man Leute umbringen (legalerweise können) soll, nur weil sie das vorher mal so gesagt haben als sie noch Agency hatten? Ich wäre da vorsichtig, insbesondere aufgrund der Missbrauchsgefahr, aber müsste da auch nochmal drüber nachdenken…

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